Forma żeńska: Józefa Rozińska, córka Jana Rosińskiego lat czterdzieści mającego gospodarza rolnego w Polkach zamieszkałego i jego małżonki Agnieszki z Mikołayczyków lat czterdzieści mającey. Dziecię urodzone w tejże wsi okazano w obecności Walentego Bieńkowskiego lat trzydzieści siedem organisty mieyscowego, tudziesz Michała Woycik lat czterdzieści gospodarza rolnego
